Financement des soins
Depuis 2011, le nouveau financement des soins dans la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) et dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) réglemente les contributions des assurances-maladie et la participation maximale des patients au financement des soins ambulatoires. Les exceptions sont les conseils en allaitement et les conseils en diabétologie, qui sont soumis à leurs propres conventions tarifaires. Il incombe aux cantons de veiller au financement des coûts résiduels afin de combler l'écart entre les contributions de l'assurance-maladie et les coûts complets des soins.
Les cantons ont le droit de demander aux patients de participer à hauteur de CHF 15.35 par jour (max. 20% des contributions AOS) et d'imputer le reste aux communes. Les calculs sont réglés au niveau cantonal et sont négociés par les sections de l'ASI avec les cantons. Les modalités de facturation se trouvent sur les sites Internet des autorités sanitaires cantonales.
Le financement des soins se compose des trois contributions suivantes:
- Les contributions de l'assurance-maladie sont fixées dans l'OPAS à l'art. 7a, al. 1.
- Participation des patients selon les dispositions cantonales 20% max. des contributions AOS (voir autorités sanitaires cantonales)
- Financement des coûts résiduels (voir autorités sanitaires cantonales)
L'ASI soutient les sections de l'ASI dans les négociations avec les cantons et s'engage pour la transparence des coûts et la détermination des coûts complets des soins.
Tarifs et facturation
Art. 7a OPAS - Contributions
Les contributions aux coûts des prestations de soins ambulatoires par les assurances sont régies par l'art. 7a OPAS, le remboursement se fait par unité de temps de 5 minutes. Il faut rémunérer au moins 10 minutes. L'assurance paie les montants suivants par heure:
- Pour les prestations visées à l'art. 7, al. 2, let. a (mesures d'évaluation, de conseil et de coordination): 76.90 francs.
- Pour les prestations visées à l'art. 7, al. 2, let. b (mesures d'examen et de traitement): 63.00 francs.
- Pour les prestations visées à l'article 7, alinéa 2, lettre c (mesures de soins de base): 52.60 francs
Le Conseil fédéral fixe les contributions (tarif de l'office). Toute modification de ces contributions nécessite des adaptations légales.
Tarifs des assurances sociales, assurance-invalidité (AI), assurance-accidents (AA), assurance militaire (AM)
Les coûts des prestations de soins ambulatoires prises en charge par les assurances sociales AI / AA / AM sont soumis au tarif (les négociations sont à l'ordre du jour de l'ASI).
- L'adhésion au tarif AI/AA/AM est liée à l'adhésion aux conventions administratives.
- Les prestations de soins financées par les assurances sociales ne donnent pas droit au financement des coûts résiduels et à la participation du patient.
Prestations de soins ambulatoires selon l'art. 7 OPAS
Les prestations de soins ambulatoires prises en charge par l'assurance maladie obligatoire (AOS) sont décrites à l'article 7 de l'OPAS. Le besoin en prestations est déterminé sur la base d'une évaluation des besoins et fait partie intégrante du dossier de soins.
- Les prestations doivent figurer dans un dossier de soins professionnel.
- Elles répondent aux critères d'économicité, d'adéquation et d'efficacité (EAE) (art. 32 LAMal).
Assistance, services sociaux ou domestiques
Lors d'une évaluation professionnelle des besoins, il peut s'avérer que les patients ont besoin d'une prise en charge supplémentaire, de services sociaux ou ménagers, comme par exemple l'accompagnement chez le médecin, la prise en charge de courses ou de courriers. Ces prestations peuvent également être fournies par des infirmiers/infirmières, mais les patients doivent les financer à titre privé. Le coût de ces prestations individuelles peut être fixé par l'infirmier/l'infirmière ou convenu avec les patients. Il est possible que certaines prestations soient couvertes par l'assurance complémentaire, mais il incombe aux patients de se renseigner à ce sujet.
- Les prestations doivent être mentionnées dans un accord séparé sur les prestations et les tarifs.
- Elles doivent figurer sur une facture séparée adressée au patient.
Facturation
Dans les conventions administratives conclues en 2021 / 2022, entre la HSK, la CSS et tarifsuisse sa et l'ASI, il a été convenu, outre les dispositions relatives aux modalités de facturation, de la facturation électronique mensuelle. La communication numérique entre les fournisseurs de prestations et les organismes payeurs est sûre, fiable et conforme à la protection des données.
- Ils ont besoin d'un logiciel qui permette la facturation électronique conformément au Forum Datenaustausch, normes XML.
Financement cantonal des coûts résiduels
Sur les pages suivantes, vous trouverez plus d'informations sur le financement des coûts résiduels dans les cantons:
Devoir d'information
Les patients ont le droit d'être informés de manière claire et appropriée sur leur état de santé, les examens et les traitements prévus, leurs conséquences et risques éventuels, le pronostic ainsi que les aspects financiers. En tant qu'infirmier(ère) indépendant(e), vous avez le devoir d'informer vos patients des coûts engendrés par les prestations de soins ambulatoires.
- Quote-part jusqu'à concurrence de la franchise
- 10% du montant de la facture pour les factures de l'assurance maladie obligatoire (AOS).
- Montant de la participation cantonale des patients et facturation de celle-ci
- Copie de la facture pour contrôle par le/la patient(e)
Protection tarifaire selon l'art. 44 LAMal
Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par les autorités (art. 44 LAMal). Les réductions justifiées de la part des assurances maladie ne doivent pas être répercutées sur les patients.